在XX市医疗保障局2026年全市医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议上的讲话

同志们:

今天，我们召开2026年全市医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议，主要任务是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实省十二届八次全会、市委五届十一次全会决策部署，传达学习全国、全省医疗保障工作会议及党风廉政建设和反腐败工作会议精神，系统总结"十四五"及2025年全市医保工作成效，科学研判面临形势，谋划部署"十五五"发展思路和2026年重点任务，纵深推进全面从严治党，为奋力谱写XX现代化建设新篇章贡献医保力量。

一、充分肯定"十四五"时期全市医保事业发展取得的历史性成就

"十四五"时期，全市医保系统在市委、市政府坚强领导下，在省医保局的精心指导下，坚持以人民为中心，统筹推进保基本、促改革、强监管、优服务各项任务，医保事业发展取得显著成效，实现"十四五"圆满收官。

一是基金运行稳健可持续，保障能力显著增强

五年来，我们始终把维护基金安全作为首要政治任务，建立健全基金预算管理、运行监测、风险预警机制，基金运行质量持续提升。根据《XX市"十四五"全民医疗保障规划》,2025年全市基本医疗保险基金收入预期达到58.11亿元，基金支出预期控制在52.25亿元，基金累计结余保持在44.39亿元左右的合理水平。基金收支平衡、略有结余的良好态势，为待遇保障水平稳步提升奠定了坚实基础。我们持续完善筹资机制，合理确定筹资标准，积极向上争取资金支持，"十四五"期间累计向上争取资金达159.74亿元，有效缓解了基金收支压力。

二是待遇保障水平稳步提升，群众获得感持续增强

五年来，我们不断完善医保待遇清单制度，健全多层次医疗保障体系，职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别稳定在85%和70%左右。严格落实基本医疗保险参保率稳定在98%以上的目标要求，参保覆盖面持续扩大。2025年一季度末，全市职工基本医疗保险参保人数达到34.85万人，城乡居民基本医疗保险参保人数达到70.71万人，基本实现了应保尽保。我们持续推进重特大疾病医疗保险和救助制度落地见效，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，牢牢守住了不发生规模性因病返贫的底线。

三是支付方式改革实现突破，改革红利持续释放

五年来，我们以DRG付费改革为核心，全面深化医保支付方式改革。自2020年启动DRG付费改革试点以来，改革步伐不断加快、覆盖范围持续扩大，已实现全市171家有住院业务的医疗机构DRG付费全覆盖，病种覆盖率达96.26%,医保基金覆盖率达91.75%,支付方式改革走在全省前列。我们持续优化DRG分组方案，完善协商谈判、动态调整、激励约束、特例单议审核等配套机制，探索将门诊慢特病纳入支付方式改革范围，构建起多元复合医保支付方式格局，有效引导医疗机构规范诊疗行为、控制不合理费用、提升服务质量。

四是集采惠民成效明显，群众医药负担大幅减轻

五年来，我们坚决贯彻落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购决策部署，组织全市定点医疗机构积极参与国家、省际联盟、省等多层次集采，集采品种范围持续扩大。药品平均降价幅度达55%左右，部分高值医用耗材降价幅度高达50%至98%,累计节约医保基金和患者费用数亿元，有效缓解了群众"看病贵"问题。我们同步推进集采配套政策落地，完善医保基金预付机制，落实医保资金结余留用政策，激励医疗机构优先使用中选产品，确保集采成果惠及更多参保群众。

五是基金监管保持高压态势，监管效能持续提升

五年来，我们坚持把打击欺诈骗保作为重要政治任务，持续保持基金监管高压态势，构建起日常检查、智能监控、飞行检查相结合的监管新模式。2025年，全市共追回违法违规金额0.7亿元，纵深推进基金管理突出问题专项整治"百日行动",聚焦虚假住院、药品倒卖等重点问题，累计查处321家医疗机构违规行为，追回基金2800余万元，形成了强大震慑效应。我们创新监管手段，运用大数据、区块链等技术进行场景监控、药品编码溯源监管，建立多部门联席会议制度，完善社会监督机制，引入第三方力量参与监管，基金监管制度化、规范化、专业化水平显著提升。

六是经办服务体系更加便捷，服务效能显著优化

五年来，我们持续深化医保领域"放管服"改革，全力打造"十五分钟医保服务圈"。全市200个乡镇(街道)设置医保服务窗口，2283个村(社区)实现医保服务直接办理或帮办代办，15个小区设立医保服务站，与定点医疗机构、商业保险机构、商业银行合作共建医保服务站355个，医保经办服务体系实现市、县、乡、村、社区五级全覆盖。我们大力推进医保信息化建设，投资450万元布设253个"智慧终端"设备，实现异地就医备案等12项业务"刷脸秒办",73项高频业务全渠道通办，医保电子凭证激活率持续提升，推动医保服务从"能办"向"好办""快办""暖心办"转变。

二、准确把握当前医保事业发展面临的形势任务

在充分肯定成绩的同时，我们也必须清醒认识到，当前医保事业发展面临的风险挑战依然严峻，改革发展的任务仍然艰巨繁重。

从基金运行看，收支平衡压力持续加大

随着人口老龄化程度加深、医疗技术进步、群众健康需求升级，医保基金支出刚性增长态势明显。从2025年三季度数据看，职工基本医疗保险基金收入14.04亿元、支出14.06亿元，城乡居民医保基金收入7.80亿元、支出9.11亿元，城乡居民医保基金当期出现收不抵支情况，基金运行压力不容忽视。同时，经济发展面临的不确定性因素增多，参保扩面难度加大，基金增收空间收窄，基金收支平衡面临较大挑战。

从改革攻坚看，深层次矛盾逐步显现